Sydän- ja verisuonitaudit – elintapavalmennus, elintapahoito ja hoitotulokset

Sydän- ja verisuonitaudeilla tarkoitetaan sydämen ja muun verenkiertoelimistön toimintaa heikentäviä sairauksia. Yleisimpiä sydän- ja verisuonisairauksia ovat sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta ja aivoverenkiertohäiriöt. Sydän- ja verenkiertoelimistön sairaudet ovat sekä maailmanlaajuisesti että myös suomalaisten yleisin kuolinsyy. Vuonna 2020 näihin sairauksiin kuoli Suomessa lähes 18 500 ihmistä, mikä tarkoittaa 33 % kaikista kuolemista (THL 2023). Tunnettuja sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä ovat kohonnut verenpaine, matala-asteinen tulehdus, korkea verensokeri ja lihavuus (Duodecim). Näiden riskitekijöiden taustalla ovat keskeisesti elintapamme, kuten epäterveellinen ruokavalio, fyysisen aktiivisuuden puute, tupakointi ja alkoholin haitallinen käyttö (THL 2023).

Tutustutaan seuraavaksi tutkimustuloksiin elintapahoidon käytöstä sekä ateroskleroositautia edustavan jo ilmenneen sepelvaltimotaudin, että keskeisen sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijän korkean verenpaineen hoidossa. Terveellisten elintapojen on osoitettu olevan yhteydessä parempiin hoitotuloksiin muissakin sydän- ja verisuonisairauksissa kuten sydämen vajaatoiminnassa (Hu 2010, Wang 2011), eteisvärinässä painon hallinnan (Middeldorp 2018), fyysisen aktiivisuuden (Garnvik 2018) ja mielen ja kehon harjoitteiden (Lakkireddy 2013) kautta sekä aivoverisuonisairauksissa (Zhang 2011).

Tosin kuin yleisesti ajatellaan, elintapojen vaikutus voi olla jopa perimää suurempi

Perinnöllinen alttius vaikuttaa kroonisten sairauksien riskiin, mutta elintavoilla voi olla joissakin sairauksissa vieläkin suurempi vaikutus. Vuonna 2018 julkaistussa tutkimuksessa selvitettiin UK:n biopankin aineistosta 339 000 henkilön perinnöllisen alttiuden ja elintapojen vaikutusta sairastumisriskiin sydän- ja verisuonitauteihin (koronaaritauti, eteisvärinä, aivohalvaus, korkea verenpaine) sekä tyypin 2 diabetekseen (Said 2018).

Tutkimuksessa arvioidut elintapatekijät tupakointi, kehonpainoindeksi (body mass index, BMI), fyysinen aktiivisuus ja ravitsemus arvioitiin tavanomaisten kriteerien mukaisesti. Tutkittavat, joilla oli kolme neljästä elintapatekijästä optimaalisella tasolla (esim. BMI >18.5 mutta <25), luokiteltiin ihanteellisten elintapojen ryhmään. Vastaavasti tutkittavat, joilla kolme neljästä elintapatekijästä oli korkealla riskitasolla (esim. BMI >30), luokiteltiin heikkojen elintapojen ryhmään. Kaikki muut elintapayhdistelmät luokiteltiin keskimääräisten elintapojen ryhmään.

Kuva 1. Perinnöllinen alttius ja elintapariskit. Mukailtu Said ym. 2018

Kuvan tuloksista nähdään, että perinnöllinen alttius kyllä lisää sairastumisen riskiä – keskimääräistä riskiä kuvaavat neliöt ovat korkean perinnöllisen riskin ryhmässä (paksu oranssi viiva) enemmän kuvion oikeassa laidassa kuin muissa ryhmissä. Mutta elintavoilla oli vielä suurempi vaikutus. Matalan perinnöllisen alttiuden ryhmässä kuvion yläosassa heikot elintavat lisäsivät sairastumisen riskiä moninkertaisesti (oranssi nuoli). Vastaavasti korkean perinnöllisen alttiuden ryhmässä tutkittavilla, joilla oli ihanteelliset elintavat, oli merkittävästi pienempi sairastumisen riski (vihreä nuoli).

Riippumatta perinnöllisestä alttiudesta on siis tärkeää ja kannattavaa huolehtia terveellisistä elintavoista.

Elintavat voivat sekä johtaa sydänsairauksiin että suojata niiltä

Merkittävä iso kansainvälinen 262 tutkimuskeskusta ja 52 maata kattanut tutkimus, jossa selvitettiin lukuisten elintapatekijöiden yhteyttä sydäninfarktiriskiin, julkaistiin jo vuonna 2004 lääketieteen huippulehdessä Lancet:issä (Yusuf 2004). Tutkimuksessa verrattiin 15 000 sydäninfarktipotilaan elintapoihin liittyviä tekijöitä potilaille valittujen kontrollihenkilöiden elintapoihin. Valitut kontrollit olivat saman ikäisiä ja samaa sukupuolta kuin potilaat, mutta kontrollihenkilöillä ei ollut sydänsairautta.

Kuva 2. Elintapoihin liittyvät riskitekijät sydäntaudeissa. Mukailtu Yusuf ym. 2004.

Kuvassa musta neliö kuvaa vasemmalla listatun elintapatekijän aiheuttamaa riskiä sydäninfarktille. Mikäli neliö on mustan pystyviivan oikealla puolella, on riski suurentunut. Alhaalla olevalta vaaka-akselilta nähdään, kuinka moninkertainen kyseisen elintapatekijän aiheuttama riski on. Mikäli neliö on mustan pystyviivan vasemmalla puolella, kuvaa se kyseisen elintapatekijän antamaa suojaa sydäninfarktilta.

Esimerkiksi kaaviossa ylimpänä oleva tupakointi aiheutti liki nelinkertaisen riskin sydäninfarktille – yhtä suuren riskin aiheuttivat muut tutut sydänsairauksien riskitekijät diabetes, korkea verenpaine, keskivartalolihavuus ja psykososiaaliset kuormitustekijät (kuten masennus ja stressi) (oranssi ympyrä).

Elintapojen suojaavat vaikutukset

Vastaavasti kaavion alaosassa nähdään elintapojen suojaavia vaikutuksia. Tutkittavat luokiteltiin fyysisesti aktiivisiksi, mikäli he harrastivat kohtalaista tai raskasta liikuntaa 4 tuntia tai enemmän viikossa. Tämän verran fyysistä harjoittelua tekevillä oli puolet pienempi riski saada sydäninfarkti. Merkittävästi riskiä pienensi myös kasvisten ja hedelmien päivittäinen käyttö.

Tutkimusten tuloksia tulee aina arvioida suhteessa kokonaisuuteen. Vaikka tässä tutkimuksessa säännöllisellä alkoholin käytöllä (kolme tai neljä kertaa viikossa, tutkimuksessa ei anneta määriä) raportoitiin suojaava vaikutus, tiedetään, että alkoholin käyttö altistaa esimerkiksi maksasairauksille ja syöville eikä alkoholin käytölle ole mitään turvallista alarajaa. Tämän vuoksi esimerkiksi tuoreissa kanadalaisissa alkoholin käyttöön liittyvissä ohjeissa suositellaan enintään 2 annosta alkoholia viikossa sekä miehille että naisille (CCSUA 2023).

Elintavat saattavat toimia sydänsairauksien hoidossa jopa huomattavasti lääkkeitä tehokkaammin

Elintavoilla on siis vahva yhteys pienempään sairastavuuteen sekä laajojen väestötutkimusten että ns. tapaus-verrokkitutkimusten perusteella. Tällaiset tutkimukset perustuvat ihmisten raportoimiin tietoihin elintavoistaan ja sisältävät aina mahdollisia virhelähteitä. Toimivatko elintavat sitten oikeasti sairauksien hoidossa?

Tähän kysymykseen saamme vastauksia COURAGE-tutkimuksesta. Tässä vuonna 2018 arvostetussa Amerikan sydänyhdistyksen lehdessä julkaistussa raportissa tutkijat selvittivät elintapahoidon vaikutusta yli 2 000:n stabiilia koronaaritautia sairastavan potilaan eloonjäämiseen (Maron 2018). Tutkimuksissa voidaan seurata erilaisia lopputuloksia ja eloonjääminen on näistä kaikkein vahvin päätetapahtuma.

Potilaat saivat säännöllistä elintapaohjausta aluksi tiheämmin ja sitten 6 kk välein tutkimuksen aikana. Elintapaohjauksessa käsiteltiin mm. tupakoinnin lopettamista, fyysistä aktiivisuutta, ravitsemusta ja painon hallintaa. Tutkimuksessa seurattiin, saavuttivatko potilaat kuusi sydänsairauksien riskiä kuvaavaa tavoitetta:

• • Systolinen verenpaine (<130 mmHg)
  • LDL (2,2 mmol/l)
  • Tupakointi (ei tupakointia)
  • Fyysinen aktiivisuus (150 min kohtuullisen rasittavaa liikuntaa viikossa)
  • Amerikan sydänyhdistyksen dieetti (mm. <30 % kaloreista rasvasta, <7 % kaloreista tyydyttyneestä rasvasta – suomalaisissa suosituksissa tavoite on <10 %)
  • BMI (<25, tai ≥10 % painon lasku, jos BMI oli alussa >27,5)

Tutkimuksen seuranta-aika oli keskimäärin 6,8 vuotta. Kuvan tuloksista nähdään, että mitä useamman terveellisen elintapatavoitteen saavuttamisessa potilaat onnistuivat, sitä pienempi oli kuolleisuus. Korkeimman ja matalimman kuolleisuusriskin välinen ero on noin nelinkertainen (vihreä nuoli).

Kuva 3. Elintavat parantavat eloonjäämistä koronaaritaudissa. Mukailtu Maron ym. 2018

Tutkimus osoitti, että elintapoihin on mahdollista vaikuttaa neuvonnalla. Toisaalta tutkimuksessa pyrittiin kaikilla potilailla elintapahoidon lisäksi optimaaliseen lääkehoitoon. Huomionarvoista on, että potilaat saavuttivat elintapatavoitteita riippumatta siitä, kuinka lääkehoidon toteutuminen onnistui eikä lääkehoidon onnistuminen toisaalta ennustanut kuolleisuutta enää 1 vuoden seuranta-ajan jälkeen, kun elintapatekijät otettiin huomioon.

Sairauksia hoidettaessa on tietysti oleellista käyttää hoitosuositusten mukaisia lääkityksiä, mutta tutkimuksen tulos vahvistaa elintapojen vaikutusta hoidossa vähintäänkin lääkitysten veroisena tekijänä.

Elintapahoito voi jopa avata tukkeutuneita koronaarivaltimoita

Kuinka elintapahoito sitten vähentää kuolleisuutta koronaaritaudissa? Elintapahoidon on osoitettu vaikuttavan parantavasti ateroskleroosin ahtauttamiin sydämen pinnan koronaarivaltimoihin.

Vuonna 1990 lääketieteellisessä Lancet-lehdessä julkaistussa tutkimuksessa satunnaistettiin 48 potilasta joko hoitoryhmään, joka sai intensiivistä elintapahoitoa ilman kolesterolilääkitystä, tai kontrolliryhmään, joka sai normaalia lääketieteellistä hoitoa, missä kolesterolilääkkeitä voitiin käyttää (Ornish 1990, Ornish 1998). Hoitoryhmästä 20/28 ja kontrolliryhmästä 15/20 oli tutkimuksessa mukana koko 5 vuoden ajan.

Elintapahoitona oli vähärasvainen (10 %) prosessoimaton (ns. whole food) kasvisruokavalio, aerobinen liikunta, stressin käsittelytaitojen harjoittelu, tupakoinnin lopettaminen ja ryhmässä tapahtuva psykososiaalinen tuki.

Tutkimuksessa osoitettiin sepelvaltimoiden varjoainekuvauksella (koronaariangiografialla), että keskivaikeaa tai vaikeaa koronaaritautia sairastavilla potilailla, jotka noudattivat intensiivistä elintapaohjelmaa, tapahtui ahtautuneiden koronaarisuonten avautumista jo vuoden kuluttua hoidon alusta. Yllättävän hyvien tulosten rohkaisemana alun perin vuoden kestoiseksi suunniteltua tutkimusta jatkettiin vielä 5 vuoteen asti, minkä aikana tulokset paranivat edelleen. Koronaariangiografiat osoittivat, että interventioryhmässä sepelvaltimoiden stenoosi eli ahtauma vähentyi (eli parantui) noin 3 %-yksikköä (absoluuttista), kun kontrolliryhmässä stenoosi tiukkeni noin 11 %-yksikköä. Parhaiten ohjeita noudattaneilla stenoosi vähentyi jopa noin 7 %-yksikköä.

Kuva 4. Elintapamuutokset voivat jopa avata koronaarivaltimoita. Mukailtu Ornish ym. 1990, 1998

Samankaltaisia tuloksia ovat raportoineet mm. tutkijat Intiasta yli 100 potilaan aineistossa (Gupta 2011).

Elintapamuutosten tulee tietysti olla pitkäkestoisia, jotta niistä saadaan vaikuttavia hoidollisia tuloksia. Tämä ei eroa lääkehoidoista, joita myös joudutaan käyttämään pitkäaikaisesti tai koko elämän ajan. Tässä tutkimuksessa mielenkiintoista on ravitsemusinterventio, jossa käytettiin hyvin vähärasvaista kasvisruokavaliota, mikä poikkeaa tavanomaisista ravitsemussuosituksista. Tutkimus vahvistaa väestötutkimuksista saatua ymmärrystä kasvispainotteisen ruokavalion terveellisyydestä. Välittävänä mekanismina voi olla kasvisruoan matala-asteista tulehdusta vähentävä vaikutus (Pataki 1992, Menzel 2020).

Diabetes ja lihavuus – elintapavalmennus, elintapahoito ja hoitotulokset

Diabetes on yksi nopeimmin yleistyviä sairauksia maailmassa ja myös Suomessa. Diabetes on perinteisesti jaettu tyypin 1 (insuliinin puutos) ja tyypin 2 (insuliinin vaikutus heikentynyt) muotoihin. Nykyään tiedetään, että diabetesta on useita eri tyyppejä ja potilaalla voi olla näiden molempien pääryhmien piirteitä. Diabeteksen hoito on kattavasti esitetty Käypä hoito -suosituksissa (Duodecim).

Samanlainen terveellinen ravitsemus on tärkeää kaikissa diabeteksen muodoissa. Elintapavalmennuksen ja -hoidon kannalta tärkein on tyypin 2 diabetes, sillä sen synnyssä on ravitsemuksen sisältämällä liiallisella energialla keskeinen osuus ja toisaalta muuttamalla ravitsemusta terveelliseksi, voidaan tyypin 2 diabeteksen kehittymistä estää ja ilmennyttä sairautta hoitaa (Linke 2022).

Diabeteksen hoidossa huomio kiinnittyy usein veren sokeritason alentamiseen. Tähän tarkoitukseen onkin saatavilla useita lääkeaineita, joiden hoitosuositusten mukainen käyttö on tärkeää komplikaatioiden estämiseksi (Duodecim). Tiedetään, että hyperglykemian tehokas hoito:

• • Estää sekä mikro- että makrovaskulaarikomplikaatioiden ilmaantumista
  • Taudin varhaisvaiheessa toteutettuna saattaa vähentää sydän- ja verisuonitauteihin sairastumista pitkällä aikavälillä
  • Suojaa pitkään jatkuneen hyperglykemian mahdollisilta kognitiivisilta vaikutuksilta (muisti, keskittyminen, aloitekyky), väsymykseltä ja vaikutuksilta mielialaan.

Veren sokeritasoa alentavat lääkkeet eivät kuitenkaan hoida tai paranna itse tyypin 2 diabetesta. Tiedetään, että pitkään tyypin 2 diabetesta sairastaneilla intensiivinen sokeritasapainon hoito ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta ja hoidon hyödyt ovat rajalliset kaikista syistä johtuvaan kuolleisuuteen ja sydän- ja verisuonisairauksiin liittyviin kuolemiin (Duodecim). Lisäksi intensiivinen sokeritasapainon hoito lisää matalan verensokerin tilanteiden eli hypoglykemioiden ilmaantumista (Boussageon 2011).

Tyypin 2 diabeteksen hoidon ei tulekaan perustua ainoastaan lääkehoitoon, vaan sairautta tulee hoitaa kokonaisvaltaisesti elintapahoidolla, jolla pystytään vaikuttamaan tyypin 2 diabetesta aiheuttaviin elimistön mekanismeihin, kuten lihavuuteen (Leitner 2017), matala-asteiseen tulehdukseen (Tsalamandris 2019) ja insuliiniresistenssiin (Mäkinen 2013).

Vähärasvaisen vahvasti kasviksiin painottuvan prosessoimattoman ruokavalion (whole-food plant-based diet, WFBD) on osoitettu sekä vaikuttavan tyypin 2 diabeteksen patofysiologisiin mekanismeihin että tarjoavan muitakin terveyshyötyjä kuin verensokerin hallinta. Erona tyypillisiin ruokavalioihin, joilla pyritään painon hallintaan tai alentamiseen, tutkimuksissa kasvisruoan käytöstä kaloreiden saantia ei ole tyypillisesti rajoitettu (Linke 2022).

Kasvisruokavalion tulee tietysti olla monipuolinen, sillä myös kasvisruoka voi olla epäterveellistä. Esimerkiksi ns. höttöhiilareita (puhdistetut viljat) ja makeutettuja juomia sisältävän ”kasvis”ruokavalion (Gallagher 2021) on osoitettu lisäävän sydän- ja verisuonisairauksien riskiä (Hemler & Hu 2019).

Myös suomalainen Käypä hoito -suositus mainitsee kasvisruokavalion näyttävän liittyvän parempaan hoitotasapainoon tyypin 2 diabeetikoilla (Duodecim).

Lihavuus

Lihavuus on tärkein tyypin 2 diabeteksen syntyyn liittyvä tekijä eikä ole käytännössä mahdollista tai mielekästäkään erottaa näitä kahta toisistaan elintapavalmennuksessa ja elintapahoidossa. Tärkeä tavoite tyypin 2 diabeteksen hoidossa on painon pudotus (Duodecim). Painon pudotuksen vaikutusta tyypin 2 diabeteksen hoitotasapainoon selvitettiin DiRECT-tutkimuksessa (Lean 2018).

Tutkimukseen otettiin ylipainoisia tai lihavia tyypin 2 diabeetikoita, joiden kehon painoindeksi oli 27–45 ja jotka eivät käyttäneet insuliinilääkitystä. Tutkimus toteutettiin yhteensä 49 perusterveydenhuollon yksikössä, jotka oli satunnaistettu antamaan joko painon laskuun tähtäävää hoitoa ilman diabeteslääkkeitä tai tavanomaista hoitosuositusten mukaista hoitoa.

Painonhallintaryhmässä noudatettiin hyvin vähäkalorista ruokavaliota (noin 850 kcal päivässä) 3–5 kuukauden ajan ja tämän jälkeen palattiin tavanomaiseen ruokavalioon asteittain 2–8 viikon aikana. Lisäksi osallistujille tarjottiin tukea pitkäkestoiseen painonhallintaan.

Kuva 5. Painonpudotus voi parantaa tyypin 2 diabeteksen. Mukailtu Lean ym. 2018

Kuvasta viisi voidaan nähdä, miten 12 kuukauden seuranta-ajan jälkeen diabeteksen remission – eli verensokeriarvojen normaalistumisen ilman lääkityksiä – oli saavuttanut 46 % verrattuna 4 %:iin vertailuryhmässä. Tärkeä tulos oli, että niistä tutkimukseen osallistujista, jotka pudottivat painoaan 15 kg tai enemmän, remission saavuttivat lähes kaikki eli 86 %.

Tutkimus osoittaa, että painon pudotus on keskeinen vaikuttava mekanismi tyypin 2 diabeteksen hoidossa. Tiedetään kuitenkin, että nopeasti toteutetun laihduttamisen jälkeen on hyvin yleistä, että paino nousee takaisin (Wing & Phelan 2005). Tämän vuoksi elintapavalmennuksessa ja elintapahoidossa kannustetaan rauhalliseen pitkäkestoiseen painonhallintaan terveellisen kasvispainotteisen ruokavalion (Turner-McGrievy 2015), fyysisen aktiivisuuden ja palauttavan unen avulla.

Insuliiniresistenssi ja elintapahoito

Lihavuuteen ja erityisesti vatsaonteloon kertyvään viskeraalirasvaan liittyy insuliiniresistenssin kehittyminen. Insuliiniresistenssi on tyypin 2 diabetesta edeltävä ja siihen johtava tekijä. Liiallinen energian saanti johtaa solujen sisälle kertyvään rasvaan, solustressiin ja solujen heikentyneeseen vasteeseen insuliinille.

Lihaksistollamme on erityisen keskeinen rooli sokeritasapainon säätelyssä, sillä lihaksisto vastaa jopa 80–90 % insuliinin aiheuttamasta glukoosin imeytymisestä verenkierrosta (Kitessa & Abeywardena 2016). Siksi viskeraalirasvasta alkavan insuliiniresistenssin eteneminen maksan ja haiman lisäksi lihaskudoksiin on erityisen haitallista (Singh 2022).

Vähärasvaisella kasvipohjaisella ruokavaliolla (kuva 6) on mahdollisuus vähentää lipidien kertymistä lihakseen ja maksasoluihin, mikä parantaa verensokerin säätelyä. Tällaisen ruokavalion (energiasta 10 % rasvasta, 15 % proteiineista, 75 % hiilihydraateista) vaikutusta haiman beetasolujen toimintaan, lihas- ja maksasolujen sisältämän rasvaan, insuliiniresistenssiin ja painonhallintaan selvitettiin tutkimuksessa, johon osallistui aikuisia ylipainoisia henkilöitä, joilla ei ollut diabetesta (Kahleova 2020).

Kuva 6. Maksasolujen rasvan väheneminen kasvisruokavaliolla. Mukailtu Kahleova 2020

Tutkimuksessa 244 osallistujaa satunnaistettiin joko interventioryhmään (kasvisruokavalio) tai kontrolliryhmään (osallistujia pyydettiin jatkamaan tavanomaista ruokavaliotaan). 16 viikon seuranta-ajan jälkeen kasvisruokaryhmässä olleiden paino oli laskenut keskimäärin -6,4 kg ja kehonpainoindeksi (BMI) -1,9 yksikköä, mikä koostui enemmän rasvakudoksen (keskimäärin -4,1 kg) kuin lihaskudoksen (lean mass, -2,1 kg) menetyksestä. Maksasolujen sisältämä rasva väheni noin 34 % ja lihassolujen sisältämä rasva noin 10 %. Mitään näitä muutoksia ei tapahtunut kontrolliryhmässä.

Hoitosuositusten mukainen ravitsemusohjaus – erityisesti vähärasvaista kasviksiin painottuvaa ravitsemusta suosien – on tärkeää ja vaikuttavaa diabeteksen hoidossa ja ehkäisyssä.

Esidiabetes – elintapavalmennus, elintapahoito ja hoitotulokset

Elintapahoidon on osoitettu toimivan jo esidiabeteksessa eli verensokeriarvojen ollessa vasta lievästi kohonneita (Mustajoki 2021) – siis ennen kuin tyypin 2 diabetes on puhjennut.

Kuvassa 7 esitetyssä monikeskustutkimuksessa verrattiin elintapahoitoa diabeteksen peruslääkkeeseen metformiiniin ja lumelääkeeseen eli placeboon henkilöillä, jotka eivät sairastaneet diabetesta, mutta joiden verensokeriarvot olivat jo koholla (Knowler ym. 2002). 3 200 tutkittavaa satunnaistettiin kolmeen ryhmään:

• • Yhdelle ryhmälle annettiin tavanomainen elintapaohjaus ja lumelääkitys
  • Toiselle ryhmälle annettiin tavanomainen elintapaohjaus ja lääkitykseksi metformiini 850 mg x2
  • Kolmannelle ryhmälle annettiin intensiivinen elintapaohjaus, mutta ei lääkitystä.

Tavanomaisessa elintapaohjauksessa tutkittaville annettiin kirjallinen materiaali ja heillä oli vuosittain 20–30 minuutin yksilöllinen ohjaus. Intensiivisen elintapaohjauksen ryhmässä tutkittavat saivat 16 tuntia henkilökohtaista elintapaohjausta ohjaajan kanssa ruokavaliosta, liikunnasta ja käyttäytymisen muutoksesta ensimmäisten 24 viikon aikana ja tämän jälkeen kuukausittain sekä yksilöllisesti että ryhmissä. Tavoite intensiivisellä ohjauksella oli vähintään 7 prosentin painonpudotus ja vähintään 150 minuuttia fyysistä aktiivisuutta viikossa.

Kuva 7. Elintapahoito estää diabeteksen puhkeamista esidiabeteksessa. Mukailtu Knowler ym. 2002

Seuranta-aika tutkimuksessa oli keskimäärin 2,8 vuotta. Kuvassa 7 esitetystä tuloksesta nähdään, että metformiini-lääkitys vähensi diabeteksen ilmaantumista. Intensiivinen elintapahoito – ilman lääkitystä – oli kuitenkin vielä tehokkaampi estämään diabetesta. Tutkimuksen tuloksen perusteella yhden diabetestapauksen estämiseksi kolmen vuoden aikana metformiinia pitäisi antaa noin 14 henkilölle – elintapahoidolla samassa ajassa estettäisiin yhden diabetestapauksen ilmaantuminen 7 henkilön joukossa.

Tutkimuksen tuloksia selittää elintaparyhmän suurempi painon lasku (-5,6 kg) sekä merkittävästi muihin ryhmiin verrattuna lisääntynyt fyysinen aktiivisuus. Fyysisen aktiivisuuden kaaviossa pystyakselilla esitetty MET tulee sanoista metabolinen ekvivalentti. Tämä luku kuvaa fyysisen aktiivisuuden eli lihasten aktiivisen käytön aiheuttamaa lisääntynyttä energiankulutusta verrattuna lepotasoon. Lepotasolla tarkoitetaan rauhassa istuvaa henkilöä, jolloin rasituksen MET-taso on 1. (Kutinlahti 2018)

Elintapahoito toimii diabeteksen hoidossa sekä taudin varhaisessa vaiheessa että myös taudin jo puhjettua ja vaikutus välittyy fyysisen aktiivisuuden lisääntymisen ja painon pudotuksen kautta. Tyypin 2 diabeteksen remissio eli verensokeriarvojen normaalistuminen on siis saavutettavissa oleva tavoite.  Pelkkään painon pudottamiseen keskittymisen sijasta lihavuutta ja tyypin 2 diabetesta kannattaa hoitaa elintapojen kokonaisuuden – erityisesti monipuolisen kasvisravitsemuksen, fyysisen aktiivisuuden ja palauttavan unen – huomioivalla elintapamuutoksella (Beccuti & Pannain 2011, Linke 2022).

Dyslipidemiat – elintapavalmennus, elintapahoito ja hoitotulokset

Elintapahoito toimii siis sydänsairauksien ja diabeteksen hoidossa. Elintapojen terveysvaikutukset välittyvät kroonisten sairauksien tuttujen riskitekijöiden kautta. Edellä käsiteltiin jo vaikutusta korkeaan verensokeriin.

Ruokavalion koetaan joskus olevan tehoton kolesteroliarvojen alentamisessa, mikä liittyy todennäköisesti ruokavalion koostumukseen. Portfolio-ruokavaliotutkimuksessa selvitettiin ravitsemuksen tiedettyjen veren kolesterolitasoa alentavien tekijöiden – vähäinen tyydyttyneen rasvan määrä, runsaskuituisuus, kasvisterolimargariinin käyttö, soijaproteiini ja mantelit – vaikutusta verrattuna tehokkaaksi tiedettyyn statiinilääkitykseen (Jenkins ym. 2003).

Tutkimukseen osallistui 46 tervettä aikuista, joiden LDL-kolesterolitaso oli >4,1 mmol/L. Osallistujat satunnaistettiin kolmeen ryhmään:

• • Kontrolliryhmän ruokavaliossa oli hyvin vähän tyydyttynyttä rasvaa + placebo- eli lumekolesterolilääke
  • Statiiniryhmälllä oli samanlainen ruokavalio kuin kontrolliryhmällä, mutta lisäksi annettiin kolesterolilääke lovastatiinia 20 mg kerran päivässä
  • Tutkimusryhmän ruokavalio eli ns. portfolio-ruokavalio, jossa on erityisesti kolesterolia alentavia ruoka-aineita.

Ruokavaliot olivat makroravinteiden eli rasva-, hiilihydraatti- ja proteiinipitoisuuden, kolesterolin ja kaloreiden suhteen samanlaiset. Tutkimus kesti 4 viikkoa.

Kuva 8. Ravitsemuksella voi laskea kolesteroliarvoja ja matala-asteista tulehdusta. Mukailtu Jenkins ym. 2003

Kuvan 8 esittämistä tuloksista nähdään, että portfolio-ruokavalioryhmässä – joilla ei ollut lääkitystä – LDL-kolesteroli laski noin 30 % eli saman verran kuin ryhmässä, joka käytti statiinilääkitystä. Mielenkiintoista on, että sekä statiini- että ruokavalioryhmässä myös herkkä-CRP-arvo laski viitaten matala-asteisen tulehduksen rauhoittumiseen.

Kohonnut verenpaine – elintapavalmennus, elintapahoito ja hoitotulokset

Korkean verenpaineenkin hoidossa on saatu hyviä tuloksia ruokavaliohoidolla. DASH-tutkimuksessa (Dietary Approach to Stop Hypertension, Appel ym. 1997) verrattiin kolmea erilaista ruokavaliota:

• • Kontrolliryhmä söi ruokavaliota, joka oli muodostettu noudattamaan amerikkalaisten keskimääräistä ravitsemussisältöä
  • Hedelmä-vihannesryhmän ruokavalio oli muuten samanlainen, mutta kaliumin ja magnesium sekä kuitujen määrä saatiin korkeaksi lisäämällä hedelmiä ja vihanneksia sekä vähentämällä makeita välipaloja.
  • Yhdistelmäruokavalio (ns. DASH-ruokavalio) sisälsi paljon hedelmiä, vihanneksia ja matalarasvaisia maitotuotteita sekä hyvin vähän rasvaa, mukaan lukien tyydyttynyttä rasvaa sekä kolesterolia.

Osallistujien paino mitattiin päivittäin ja heidän painonsa pidettiin tasaisena säätämällä tutkimusruokavalion energiapitoisuutta, jotta painon muutokset eivät olisi sekoittaneet ravitsemuksen vaikutusta verenpaineeseen.

Tutkimukseen osallistui 459 aikuista. Ennen tutkimuksen alkua kaikki osallistuja söivät kolmen viikon ajan ruokavaliota, jossa oli vähän hedelmiä ja vihanneksia ja jonka rasvapitoisuus oli samanlainen kuin tyypillisessä amerikkalaisessa ravitsemuksessa. Tämän jälkeen osallistujat satunnaistettiin kolmeen mainittuun tutkimusryhmään, joiden mukaista ravitsemusta he nauttivat seuraavan 8 viikon ajan.

Kuva 9. Ruokavalion avulla voi alentaa verenpainetta. Mukailtu Appel ym. 1997, Moore ym. 2001

Kuvan 9 esittämistä (vasemmanpuoleinen kuva) tuloksista nähdään, että runsaasti hedelmiä ja vihanneksia ja vain vähän rasvaa sisältänyt ruokavalio laski verenpainearvoja eniten – vaikutus nähdään tutkimuksessa jo kahden viikon ruokavaliohoidon jälkeen. Suolan, tarkemmin sanoen natriumin, saanti oli tässä tutkimuksessa vakioitu ruokavalioissa ollen noin 3 g päivässä – vähemmän kuin suomalaisissa suosituksissa oleva tavoitearvo alle 5 g päivässä.

Niillä 133 tutkimuspotilaalla, joilla oli tutkimuksen alussa korkea verenpaine (>140/90 mmHg), tutkimusruokavalion hyöty oli vieläkin suurempi – heidän systolinen paineensa laski keskimäärin 11,4 mmHg ja diastolinen paineensa 5,5 mmHg.

Joskus – erityisesti iäkkäämmillä ihmisillä – ainoastaan systolinen verenpaine on liian korkea (>140 mmHg) diastolisen verenpaineen ollessa normaali (<90 mmHg). Tätä kutsutaan isoloiduksi systoliseksi hypertensioksi ja se on merkittävä sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijä (Duodecim).

Kuvassa 9 (oikeanpuoleinen kuva) esitetään DASH-tutkimuksen alaryhmäanalyysissä raportoitu verenpaineen aleneminen myös tutkimukseen osallistuneella 72 henkilöllä, joilla oli isoloitu systolinen hypertensio (Moore ym. 2001).

Ruokavaliolla voidaan siis tehokkaasti hoitaa koholla olevaa verenpainetta. Edellä mainituissa tutkimuksissa tutkijoiden huomio ei ollut erityisesti kasvisruokavalion käytössä hoidossa, vaikka hyvät tulokset seurasivat nimenomaan ruokavalion kasvisruoan osuutta kasvattamalla ja erityisesti tyydyttyneen rasvan määrää vähentämällä. Kasvisruokavalioiden onkin yleisesti ottaen raportoitu yhdistyvän matalampaan verenpainetasoon (Yokoyama 2014).

Metabolinen oireyhtymä – elintapavalmennus, elintapahoito ja hoitotulokset

Tärkeitä kroonisten sairauksien riskitekijöihin liittyviä sairauksia ovat metabolinen oireyhtymä (MBO, Mustajoki 2021) ja rasvamaksa (Mustajoki 2021). Nämä sairaudet esitellään tässä artikkelissa, koska niihin johtavat tekijät ovat keskeisesti samoja elintapatekijöitä kuin edellä käsitellyissäkin sairauksissa.

Metabolinen oireyhtymä on yleinen – se voidaan todeta yli kolmasosalla aikuisista suomalaisista miehistä ja yli neljäsosalla naisista. Metabolisessa oireyhtymässä esiintyy yhtä aikaa häiriö verensokerissa, veren rasvoissa ja verenpaineessa. Tilaa kutsutaan metaboliseksi oireyhtymäksi, mikäli kolme näistä viidestä ehdosta toteutuu:

• Vyötärön ympärys ylittää miehellä 100 cm ja naisella 90 cm eli henkilöllä on keskivartalolihavuus, johon liittyy viskeraalisen rasvan kertyminen
• Veren triglyseridien määrä on yli 1,7 mmol/l
• Veren HDL-kolesterolin eli hyvän kolesterolin määrä on pienentynyt (alle 1,0 mmol/l miehellä ja alle 1,3 mmol/l naisella)
• Verenpaine on yli 130/85 mmHg
• Paastoverensokeri on yli 5,6 mmol/l.

Toinen yleinen ylipainoon ja diabetekseen liittyvä sairaus on rasvamaksatauti, joka ei johdu alkoholista. Englanniksi tätä kutsutaan nimellä non alcohol fatty liver disease eli NAFLD. Se on maamme yleisin maksataudin muoto ja on yleinen myös lapsilla ja nuorilla. Suomessa rasvamaksataudista ei-alkoholiperäisen taudin osuus on noin 75 prosenttia ja runsaan alkoholin käytön aiheuttaman taudin osuus noin 25 prosenttia.

Rasvan kertymistä maksaan todetaan Suomessa noin joka 4. henkilöllä. Diabeetikoista 60–70 prosentilla ja vyötärölihavista noin 80 %:lla on rasvamaksa (Duodecim, Mustajoki 2022). Rasvamaksatauti on hankala, sillä se on useimmiten oireeton ja voi edetä pitkälle, ennen kun se todetaan. Ei-alkoholiperäinen rasvamaksa voi edetä kirroosiin saakka ja se altistaa myös maksasyövälle. Edennyttä rasvamaksasairautta tuleekin pyrkiä tunnistamaan riskipotilailta tarkemmilla tutkimuksilla.

Elintapalääketieteen näkökulmasta näiden sairauksien hoito on samanlaista, kuin edellä on jo laajasti käsitelty – monipuolinen kasvispainotteinen ravitsemus ja fyysisen aktiivisuuden lisääminen, joiden avulla saavutetaan pysyvä painon lasku (Uusitupa 2001).

Elintapavalmennuksen ja elintapahoidon parhaat käytännöt

Tärkeä syy NHA Elintapavalmentaja™ -sertifiointikoulutuksen ja terveydenhuollon ammattilaisille suunnatun PrioMed Elintapavalmentaja™-koulutuksen kehittämiselle on halumme tukea terveys- ja elintapavalmentajia, sekä terveydenhuollon ammattilaisia työssään vaikuttavien elintapamuutosten mahdollistamisessa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että ihmisten käyttäytymismuutosmotivaatiolle on aivan keskeistä ymmärtää, miksi muutos on itselle hyödyllinen (Pettinico & Debevec 2020).

Näiden koulutuksen tavoitteena on siksi antaa opiskelijoille valmiudet mm. kertoa asiakkailleen ymmärrettävästi

• Miksi elintavoilla on merkitystä
• Millaiset mekanismit elimistössä välittävät elintapojen vaikutuksia
• Millaisia hoitotuloksia elintapoihin vaikuttamalla on saatu kroonisten sairauksien ja sairauksiin johtavien riskitekijöiden hoidossa sekä
• Kuinka paljon voimme omilla päivittäisillä valinnoillamme – elintavoillamme – vaikuttaa terveyteemme näiden mekanismien välityksellä.

Koulutusten antina terveelliset elintavat näyttäytyvät toivottavasti saavutettavissa olevina ja tehokkaina työkaluina oman, läheistemme, asiakkaidemme ja potilaidemme terveyden ja hyvinvoinnin tukemisessa.

Vaikka elintavat toimivat kroonisten sairauksien hoidossa ja niiden riskitekijöiden parantamisessa hyvin, vielä vaikuttavampaa on huolehtia terveellisistä elintavoista aikaisemmin, jo ennen sairauksien oireita. Koska terveelliset elintavat lisäävät niin paljon hyvinvointiamme ja suorituskykyämme, ne voivat olla myös valtavan mielenkiintoinen harrastus ja ilon lähde elämässä.

Terveellisten elintapojen viemistä osaksi arkielämää tehokkaimmalla mahdollisella tavalla tukee nykyaikainen terveys- ja elintapavalmennus, joiden parhaisiin käytäntöihin perehdytään perusteellisesti NHA Elintapavalmentaja™ -sertifiointikoulutuksessa ja terveydenhuollon ammattilaisille suunnatussa PrioMed Elintapavalmentaja™-koulutuksessa.

Lähteet (esiintymisjärjestyksessä)

THL. Sydän- ja verisuonitaudit. https://thl.fi/fi/web/kansantaudit/sydan-ja-verisuonitaudit. Luettu 20.3.2023

Duodecim. Käypä hoito -suositukset. https://www.kaypahoito.fi/suositukset

THL. Sydän- ja verisuonitautien riskitekijät ja ehkäisy. https://thl.fi/fi/web/kansantaudit/sydan-ja-verisuonitaudit/sydan-ja-verisuonitautien-riskitekijat-ja-ehkaisy. Luettu 20.3.2023

Hu et al. Joint effects of physical activity, body mass index, waist circumference, and waist-to-hip ratio on the risk of heart failure. Circulation. 2010 Jan 19;121(2):237-44. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.887893. Epub 2010 Jan 4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20048205

Wang et al. Lifestyle factors in relation to heart failure among Finnish men and women. Circ Heart Fail. 2011 Sep;4(5):607-12. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.111.962589. Epub 2011 Sep 13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21914814

Middeldorp et al. PREVEntion and regReSsive Effect of weight-loss and risk factor modification on Atrial Fibrillation: the REVERSE-AF study. Europace. 2018 Dec 1;20(12):1929-1935. doi: 10.1093/europace/euy117. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29912366

Garnvik et al. Physical activity modifies the risk of atrial fibrillation in obese individuals: The HUNT3 study. Eur J Prev Cardiol. 2018 Oct;25(15):1646-1652. doi: 10.1177/2047487318784365. Epub 2018 Jun 25. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29939081

Lakkireddy et al. Effect of yoga on arrhythmia burden, anxiety, depression, and quality of life in paroxysmal atrial fibrillation: the YOGA My Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 19;61(11):1177-82. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.060. Epub 2013 Jan 30. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23375926

Zhang et al. Lifestyle factors on the risks of ischemic and hemorrhagic stroke. Arch Intern Med. 2011 Nov 14;171(20):1811-8. doi: 10.1001/archinternmed.2011.443. Epub 2011 Sep 12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21911621

Said et al. Associations of Combined Genetic and Lifestyle Risks With Incident Cardiovascular Disease and Diabetes in the UK Biobank Study. JAMA Cardiol. 2018 Aug 1;3(8):693-702. doi: 10.1001/jamacardio.2018.1717. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29955826

Yusuf et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep;364(9438):937-52. doi: 10.1016/S0140-6736(04)17018-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15364185

CCSUA, Canadian Centre on Substance Use and Addiction. Canada’s Guidance on Alcohol and Health. https://ccsa.ca/canadas-guidance-alcohol-and-health. Luettu 20.3.2023

Maron et al. Healthy Behavior, Risk Factor Control, and Survival in the COURAGE Trial. J Am Coll Cardiol. 2018 Nov 6;72(19):2297-2305. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2163. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30384885

Ornish et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet. 1990 Jul 21;336(8708):129-33. doi: 10.1016/0140-6736(90)91656-u. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1973470

Ornish et al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA. 1998 Dec 16;280(23):2001-7. doi: 10.1001/jama.280.23.2001. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9863851

Gupta et al. Regression of coronary atherosclerosis through healthy lifestyle in coronary artery disease patients–Mount Abu Open Heart Trial. Indian Heart J. 2011 Sep-Oct;63(5):461-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23550427

Pataki et al. Endocytosis of oxidized LDL and reversibility of migration inhibition in macrophage-derived foam cells in vitro. A mechanism for atherosclerosis regression? Arterioscler Thromb. 1992 Aug;12(8):936-44. doi: 10.1161/01.atv.12.8.936. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1637791

Menzel et al. Systematic review and meta-analysis of the associations of vegan and vegetarian diets with inflammatory biomarkers. Sci Rep. 2020 Dec 10;10(1):21736. doi: 10.1038/s41598-020-78426-8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33303765

Duodecim. Käypä hoito -suositukset. Insuliininpuutosdiabetes, Raskausdiabetes, Tyypin 2 diabetes. https://www.kaypahoito.fi/suositukset

Linke et al. Type 2 Diabetes Prevention and Management With a Low-Fat, Whole-Food, Plant-Based Diet. J Fam Pract. 2022 Jan;71(Suppl 1 Lifestyle):S41-S47. doi: 10.12788/jfp.0252. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35389844

Boussageon et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4169. doi: 10.1136/bmj.d4169. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21791495

Leitner et al. Obesity and Type 2 Diabetes: Two Diseases with a Need for Combined Treatment Strategies – EASO Can Lead the Way. Obes Facts. 2017;10(5):483-492. doi: 10.1159/000480525. Epub 2017 Oct 12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29020674

Tsalamandris et al. The Role of Inflammation in Diabetes: Current Concepts and Future Perspectives. Eur Cardiol. 2019 Apr;14(1):50-59. doi: 10.15420/ecr.2018.33.1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31131037

Mäkinen et al. Insuliiniresistenssin mekanismit. Duodecim 2013;129(20):2115-22. https://www.duodecimlehti.fi/duo11275

Gallagher et al. Pattern analysis of vegan eating reveals healthy and unhealthy patterns within the vegan diet. Public Health Nutr. 2021 May 11;25(5):1-11. doi: 10.1017/S136898002100197X. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33971998

Hemler & Hu. Plant-Based Diets for Cardiovascular Disease Prevention: All Plant Foods Are Not Created Equal. Curr Atheroscler Rep. 2019 Mar 20;21(5):18. doi: 10.1007/s11883-019-0779-5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30895476

Duodecim. Käypä hoito -suositukset. Tyypin 2 diabetes. https://www.kaypahoito.fi/suositukset

Lean et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-551. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. Epub 2017 Dec 5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29221645

Wing & Phelan. Long-term weight loss maintenance. Am J Clin Nutr. 2005 Jul;82(1 Suppl):222S-225S. doi: 10.1093/ajcn/82.1.222S. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16002825

Turner-McGrievy et al. Comparative effectiveness of plant-based diets for weight loss: a randomized controlled trial of five different diets. Nutrition. 2015 Feb;31(2):350-8. doi: 10.1016/j.nut.2014.09.002. Epub 2014 Oct 18. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25592014

Kitessa & Abeywardena. Lipid-Induced Insulin Resistance in Skeletal Muscle: The Chase for the Culprit Goes from Total Intramuscular Fat to Lipid Intermediates, and Finally to Species of Lipid Intermediates. Nutrients. 2016 Jul 29;8(8):466. doi: 10.3390/nu8080466. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27483311

Singh et al. Molecular Mechanisms Involved in Insulin Resistance: Recent Updates and Future Challenges. Chapter in Evolving Concepts in Insulin Resistance. doi: 10.5772/intechopen.104806. IntechOpen 2022. https://www.intechopen.com/chapters/82197

Kahleova et al. Effect of a Low-Fat Vegan Diet on Body Weight, Insulin Sensitivity, Postprandial Metabolism, and Intramyocellular and Hepatocellular Lipid Levels in Overweight Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020 Nov 2;3(11):e2025454. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.25454. ​​https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33252690

Mustajoki. Verensokeri koholla (esidiabetes). Terveyskirjasto Duodecim 4.4.2021. https://www.terveyskirjasto.fi/dlk01134

Knowler et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. doi: 10.1056/NEJMoa012512. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11832527

Kutinlahti. MET – energiankulutuksen ja fyysisen aktiivisuuden mittari. Terveyskirjasto Duodecim 19.9.2018. https://www.terveyskirjasto.fi/dlk01039

Linke et al. Type 2 Diabetes Prevention and Management With a Low-Fat, Whole-Food, Plant-Based Diet. J Fam Pract. 2022 Jan;71(Suppl 1 Lifestyle):S41-S47. doi: 10.12788/jfp.0252. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35389844

Beccuti & Pannain. Sleep and obesity. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2011 Jul;14(4):402-12. doi: 10.1097/MCO.0b013e3283479109. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21659802

Jenkins et al. Effects of a dietary portfolio of cholesterol-lowering foods vs lovastatin on serum lipids and C-reactive protein. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):502-10. doi: 10.1001/jama.290.4.502. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12876093

Appel et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997 Apr 17;336(16):1117-24. doi: 10.1056/NEJM199704173361601. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9099655

Duodecim. Käypä hoito -suositukset. Kohonnut verenpaine. https://www.kaypahoito.fi/suositukset

Moore et al. DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diet is effective treatment for stage 1 isolated systolic hypertension. Hypertension. 2001 Aug;38(2):155-8. doi: 10.1161/01.hyp.38.2.155. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11509468

Yokoyama et al. Vegetarian diets and blood pressure: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 Apr;174(4):577-87. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.14547. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24566947

Mustajoki. Metabolinen oireyhtymä (MBO). Terveyskirjasto Duodecim 4.4.2021. https://www.terveyskirjasto.fi/dlk00045

Mustajoki. Rasvamaksa. Terveyskirjasto Duodecim 15.3.2021. https://www.terveyskirjasto.fi/dlk00070

Duodecim. Käypä hoito -suositukset. Rasvamaksatauti (Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti). https://www.kaypahoito.fi/suositukset

Mustajoki. Vyötärölihavuus (keskivartalolihavuus, omenalihavuus). Terveyskirjasto Duodecim 18.10.2022. https://www.terveyskirjasto.fi/dlk00890/vyotarolihavuus-keskivartalolihavuus-omenalihavuus

Uusitupa. Liikunta ja ruokavalio ovat metabolisen oireyhtymän täsmähoitoa. Duodecim 2001;117(6):621-630. https://www.duodecimlehti.fi/duo92156

Pettinico & Debevec. The positive effects of explaining the underlying mechanisms (how it works) when promoting healthy behaviors. Health Mark Q. 2020 Jan-Mar;37(1):58-72. doi: 10.1080/07359683.2020.1713579. Epub 2020 Feb 3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32009560